醫案一

    柯某某，男，54歲，2022年4月13日初診。

    主訴：确診肝惡性腫瘤1年餘。

    現病史：患者1年餘前因脅肋部疼痛，在外院行消化系彩超檢查示：肝右後葉見一個低回聲竈，大小約為40×36mm，近門脈側可見一高回聲結節，大小約12×10mm。進一步肝髒CT檢查，并病理活檢确診肝惡性腫瘤，随後行TACE手術治療。術後一直右側脅肋部疼痛，乏力、納差。遂于楊欽河教授門診就診。刻診：右側脅肋部疼痛，乏力，胸悶，皮膚瘙癢，納差，矢氣多，口幹口苦，其面色萎黃，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。

    中醫診斷：癥積；肝郁脾虛，濕毒内蘊證。

    西醫診斷：肝惡性腫瘤。

    治法：疏肝健脾，清熱祛濕抗癌。

    處方：北柴胡10g，茯苓15g，白術10g，炙甘草5g，黃芪破壁飲片4g，當歸5g，白芍10g，醋鼈甲20g（先煎），丹參30g，枸杞子10g，薏苡仁45g，土茯苓15g，連翹24g，豬苓15g，郁金10g，砂仁10g（後下），靈芝10g，白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，蜈蚣3g。7劑，水煎服，日一劑。

    2022年4月20日二診：左脅疼痛減輕，仍乏力，納稍轉佳，仍矢氣多，小便黃，大便細軟，舌淡紅，苔白。處方：當歸5g，赤芍15g，醋鼈甲20g（先煎），丹參30g，黃芪破壁飲片4g，白術10g，土茯苓30g，茵陳20g，連翹24g，薏苡仁60g，布渣葉30g，砂仁10g（後下），姜黃12g，紫蘇梗15g，蛇莓20g，靈芝10g，白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，蜈蚣4g。14劑，水煎服，日一劑。中藥粉劑：醋鼈甲30g，醋龜甲30g，醋莪術30g，全蠍30g，重樓30g，枸杞子60g，打粉，1次6g，一天2次，沖服。

    2022年5月4日三診：面色萎黃好轉，腹部隐痛，矢氣減少，身癢，口幹黏，尿黃，大便2-3次/天，質軟味臭，舌紅，苔白膩，脈弦。2022-5-4超聲示：肝右後葉（S6）低回聲竈，範圍約23mm×32mm，門靜脈右支内見一低回聲團，7mm×12mm。2022-5-4血常規示：ALT：51U/L；γ-GT：101U/L ；ALP：179U/L；DBIL：7.9 umol/L。處方：神曲15g，麥芽15g，土茯苓15g，甘草10g，當歸5g，赤芍10g，醋鼈甲20g（先煎），黃芪破壁飲片4g，白術10g，茵陳20g，薏苡仁60g，布渣葉20g，砂仁10g（後下），姜黃10g，神曲15g，麥芽15g，蛇莓10g，靈芝10g，白花蛇舌草30g，半枝蓮10g，蜈蚣4g。14劑，水煎服，日一劑。繼續配合中藥粉劑治療。

    2022年6月1日四診：刻下症：腹脹，口苦，大便臭，舌淡苔白，有裂紋。2022-6-1血常規示：ALT：42 U/L；γ-GT：95 U/L；ALP：158 U/L；DBIL：3.2umol/L。處方：白術10g，幹姜10g，黃芪破壁飲片4g，甘草5g，黨參30g，當歸5g，赤芍10g，醋鼈甲20g（先煎），蛇莓10g，靈芝10g，白花蛇舌草30g，蜈蚣4g，半枝蓮15g，山慈菇15g，布渣葉20g，薏苡仁45，茵陳20g，土茯苓15g，神曲15g，麥芽45g。14劑，水煎服，日一劑。

    2022年6月15日五診：無明顯不适，精神可，納可，二便調。以益氣健脾為主，祛濕化瘀抗癌為輔之劑加減，堅持服用至今。

    按語：楊教授認為，肝癌病位主要在肝，涉及脾胃，其多由情志抑郁，外感六淫，飲食不節，或疾病遷延不愈，使髒腑功能失調，氣機不暢，濕熱瘀毒伏于血分，日久變生癌毒，痰瘀毒互結，形成腫塊，進一步影響肝之疏洩，脾之健運。病屬本虛标實，治宜攻補兼施，以補為主，以攻為輔，攻補兼施貫穿整個治療過程。

該患者既往慢性乙肝病史多年，後發展至肝硬化，日久發為肝癌，行TACE術後。初診見面色萎黃，脅肋部疼痛，口幹口苦為濕熱瘀毒蘊結，阻滞經絡，不通則痛。肝失疏洩，氣機不暢，日久橫逆乘犯脾胃，胃失和降，則見納差，矢氣多，濕毒浸淫，則見皮膚瘙癢，口苦口黏、舌紅、苔黃膩，脈弦滑皆為濕毒内盛之證。當以清化肝經濕熱瘀毒，調和肝脾為基本治則治法。

    本案中楊教授用逍遙散合四君子湯以疏肝健脾，黃芪益氣健脾養血，枸杞子、鼈甲滋養肝腎之陰，薏苡仁、土茯苓、豬苓清熱祛濕以止癢，連翹清熱，砂仁行氣和胃、芳化濕濁而走氣分，郁金、鼈甲、丹參、白花蛇舌草、半枝蓮、蜈蚣清化熱毒、活血化瘀散結而走血分。其中白花蛇舌草、半枝蓮、蜈蚣、靈芝尚有解毒抗癌之功效。組方嚴謹，兼顧氣血，以血為主，肝脾同治，治肝為要。

    鄭重申明：由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。

醫案二

    龔某某，男，56歲，2022-11-12初診。

    主訴：發現肝惡性腫瘤5月餘。

    現病史：患者既往有慢性乙肝肝炎、肝炎後肝硬化病史，平素嗜好飲酒。2022年6月消化系彩超示：肝右葉見範圍約11.6×10.2cm等回聲包塊。行肝腫物穿刺活檢确診為肝癌。後行肝動脈灌注化療聯合卡瑞利珠單抗和阿帕替尼治療。同年7月消化系彩超檢查示：肝右葉見範圍約9.2×5.6cm的稍強回聲光團。11月複查消化系彩超示：肝内低回聲結節（其中一個大小約5.0×3.8cm），膽囊多發結石，脾大。刻下症：右上腹脹滿，無疼痛，納可，矢氣多，午後嗜睡，夜晚入睡困難，易在夜間1-3點醒，口幹，二便調，舌質紅，苔白膩，脈弦滑。

    中醫診斷：癥積；肝腎陰虛，痰濕内蘊證。

    西醫診斷：肝惡性腫瘤。

    治法：補益肝腎，益氣養陰，祛濕化痰，活血散結。

    處方：藤梨根30g,半枝蓮15g,牡蛎40g(先煎),枸杞10g,當歸10g,醋鼈甲15g(先煎),茯苓10,麸炒白術10g,黨參15g,黃芪15g,麥冬10g,蜈蚣3g,土鼈蟲10g,醋莪術10g,白花蛇舌草30g,蛇莓15g,雞骨草15g,薏苡仁30g,柏子仁15g。14劑，水煎服，日一劑。

    2022年12月17日二診：服藥後諸症好轉，腹脹減輕，納可，二便調，舌質紅，苔薄白，脈弦滑。上方去柏子仁，加茜草10g，石見穿20g。14劑 水煎服，日一劑。

    2023年1月19日三診：腹脹繼續減輕，覺口苦，二便調，舌淡紅，苔白膩，脈弦緩。處方：薄荷5g（後下），半枝蓮15g，山慈菇10g，白花蛇舌草30g，薏苡仁30g，茯苓15g，木香15g（後下），雞内金20g，丹參15g，靈芝10g，炒酸棗仁30g，牡蛎30g（先煎），珍珠母30g（先煎），蜈蚣3g，炙甘草5g，白術10g，當歸5g，醋鼈甲30g（先煎），枸杞子10g，麥冬10g，甘草泡蜂房5g。14劑 水煎服，日一劑。

    2023年2月26日四診：複查上腹CT示：肝S5/6可見一片狀等稍高密度影，邊界尚清楚，病竈大小約為4.9×2.6×3.2cm。無腹脹，無口苦，覺口幹，睡眠欠佳。上方加西洋參5g以益氣養陰。

    按語：該患者乙肝多年，長期飲酒不加控制，體内濕熱毒邪互結，日久乃成肝積，形成腫塊，堅硬不移，阻滞氣機，影響脾胃運化，脾失健運，水濕内停，故見腹脹。醜時（淩晨1-3點）肝經當令，肝血不足，血不養肝，陰陽失調，故見醜時易醒。濕熱毒邪日久，肝腎陰液虧耗，陰虛内熱，故見舌紅；苔白膩則為濕邪阻遏之征。楊教授以滋補肝腎，益氣養陰，祛濕化痰，活血散結為基本治法。

    本案楊教授用一貫煎、四君子湯、鼈甲煎丸合方化裁。方中枸杞子、當歸養肝柔肝，麥冬滋養肺胃，佐金平木，茯苓、麸炒白術、黨參、黃芪健脾益氣祛濕，土鼈蟲、醋莪術、醋鼈甲、牡蛎活血化瘀、軟堅散結，雞骨草、薏苡仁清熱祛濕，蜈蚣、白花蛇舌草、蛇莓、藤梨根、半枝蓮清熱抗癌。楊教授認為，該患者初診雖有濕熱内蘊，但同時兼有肝腎之陰不足，故治療時尤須注意補陰與除濕之間的平衡，防滋陰太過，濕邪稽留；除濕太過，又恐傷陰。因邪盛正虛，邪毒不去，損傷正氣。楊教授在遣方用藥尤其注重脾胃，既兼顧患者肝腎陰傷治本，又兼顧脾虛運化失司，在健脾時用藥不過于滋膩。本案體現了楊教授治療肝癌攻邪，但時時不忘顧護正氣的學術思想。

    鄭重申明：由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。