醫案一

    歐陽某，男，57歲，2022年5月17日初診。

    主訴：肢體乏力1年餘。

    現病史：患者于2020-08-26，因“蛛網膜下腔并腦室出血”在外院行“引流”治療，具體診療過程不詳。經治療後，患者仍遺留認知障礙，記憶力減退，四肢乏力，雙側小腿甚，行走困難。為進一步診治，求診于楊教授門診，刻下症見：患者認知障礙，四肢乏力，睡眠欠佳，易醒，醒後不容易入睡，飲食可，大便秘結，4至5日一行。體格檢查：血壓不穩定，波動在170-90/95-60mmHg。言語、吞咽功能正常，雙側足下垂，雙側小腿肌肉明顯萎縮，其舌淡，苔黃膩，脈沉細弱。既往史：高血壓病史多年。

    中醫診斷：中風；痰濕中阻，瘀血阻絡證。

    西醫診斷：腦出血後遺症。

    治法：化痰熄風，活血祛瘀，兼健脾祛濕。

    處方：陳皮10g，姜半夏10g，茯苓15g，枳實15g，竹茹10g，蒼術10g，郁金10g，川芎15g，丹參30g，粉葛30g，杏仁15g，決明子30g，桃仁15g，姜黃15g，制首烏15g，天麻15g，紅花10g，黃芪30g，膽南星 10g，赤芍15g，全蠍10g，石菖蒲15g。7劑，水煎，口服。

    2022年5月24日二診：患者諸症減輕，睡眠改善，血壓穩定，仍訴雙下肢乏力，大便3日1行。舌淡，苔黃膩，脈沉細弱。處方：原方加制遠志、火麻仁。14劑，水煎，口服。

    随後，患者多次就診，症狀逐漸好轉。守前方加減，前後予60劑，水煎，口服。

    2022年8月16日三診：肢體乏力明顯減輕，行走如常，認知障礙逐漸緩解。納眠可，二便調。其舌質淡紅，苔白，脈弱。以參苓白術散加減善後。

    按語：楊教授認為，腦出血屬中醫“中風”病範疇，基本病機為痰瘀阻絡，肝風内動、正氣虧虛，治療以扶正祛邪為基本大法。臨證需辨明濕、痰、瘀、虛孰輕孰重，處方随證加減。初診中見患者認知障礙、記憶力下降，為痰濁擾心，心膽氣虛，結合舌脈，辨證屬正虛痰實；又患者四肢肌力下降及肌肉萎縮，肝主筋，脾主肉，中焦土灌四傍，又主四肢，痰濕阻遏肝脾，則筋與肉俱損；便秘亦提示中焦病變。

    本案楊教授采用溫膽湯合二陳湯加減，方中半夏、白術、茯苓、黃芪祛濕燥痰、健脾益氣；枳實、陳皮、蒼術、杏仁破滞散結、行氣化痰；郁金、竹茹、膽南星清熱祛痰；天麻、全蠍平肝熄風、祛風通絡；石菖蒲豁痰開竅；丹參養心通脈；姜黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀；粉葛升清陽、舒筋脈，《本草綱目》：“葛根乃陽明經藥，兼入脾經，脾主肌肉”，故益肌肉。制首烏填補肝腎，濡養精血；甘草調和諸藥。諸藥清熱平肝、益氣健脾、祛痰活血通竅之功。

    便秘是中風後遺症常見症狀之一，盲目長期的使用瀉下藥，會進一步導緻陽氣虧虛、菌群失調，因而加重便秘，故治療便秘，攻下治标勿忘辨證求本。除遣方用藥外，重視對患者健康教育，控制血壓、血糖是預防控制腦血管病變的要點，中藥可同時配合降壓藥、降糖藥，教導患者進行适度體育鍛煉以達到更好的控制效果。

    鄭重申明：由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。

醫案二

    李某某，男，57歲，2011年10月21日初診。

    主訴：左側肢體乏力1年餘。

    現病史：患者1年餘前曾因突發左側肢體乏力，在外院确診為腦梗死，經救治（具體診療過程不詳）後，遺留左側肢體稍乏力，5周前左側肢體乏力加重，在外院住院，診斷急性腦梗死，病情穩定後出院，遺留左側肢體乏力較前加重，為進一步診治，求診于楊教授門診，刻診：患者左側肢體乏力，精神萎靡，頭暈，言語含糊欠不清，喉中有痰，色黃，納可，睡眠差，大便幹結，查體：BP150/90mmHg，口角向右歪斜，左側鼻唇溝變淺，伸舌右歪，左側上下肢體肌力IV級，深淺感覺減弱，其舌質紅苔黃薄膩，脈弦滑。

    中醫診斷：中風；痰瘀互結挾熱，經脈不利證。

    西醫診斷：腦梗死恢複期。

    治法：潛陽熄風，祛瘀化痰, 通絡開竅。

    處方：白芍20g，生地30g，天冬10g，玄參15g，龜甲20g（先煎），珍珠母30g（先煎），川牛膝15g、天麻15g，鈎藤20g（後下），丹參30g，銀杏葉15g，廣郁金、瓜蒌仁各15g，僵蠶、地龍、桔梗、石菖蒲、遠志各10g，虎杖30g，決明子30g。7劑，水煎，口服。

    中成藥：血塞通軟膠囊，每次2粒，每日三次，口服。

    二診：左側肢體乏力稍減輕，頭暈減輕，睡眠明顯好轉，大便已通，喉中痰消，餘症亦有所減輕。其舌質淡紅，苔白略膩，脈弦。上方去桔梗、瓜蒌仁、決明子，加全蠍5g，水蛭5g，烏梢蛇10g。30劑，水煎内服。中成藥：血塞通軟膠囊每次2粒，每日三次，口服。

    三診：上下肢肌力基本恢複正常，患者微笑時口角輕微偏斜，頭暈消除，語言清晰，精神疲憊亦明顯改善。處方：上方加減進退以善其後；囑托：日常注意保持情緒穩定和重視飲食起居，以防病情反複。

    按語：楊教授認為，中風後遺症往往病情遷延日久，病機複雜，痰瘀互結為基本病機；然患者久病正氣虧虛，故治療時以扶正祛邪為基本治法，随證加減用藥。根據本證的臨床症狀和舌脈，辨證為痰瘀挾熱，阻塞清竅，經脈不利。組方上，患者患病較久，正氣已怠，病邪根深蒂固，須投以重劑，為求“重劑起沉疴”之效。

    該患者同時伴歪舌、左側肌力、感覺下降，考慮肝風内動，肝經失養，又肝主筋，故配合滋養肝陰，斂陽熄風之法；大便幹亦提示患者陰傷之證。因痰濕與陰傷證治法易互助病邪，故治療處方用藥上需抽絲剝繭，根據髒腑定位，相應攻補兼施。

    本案楊教授取一貫煎、天麻鈎藤飲方藥加減，白芍、生地、龜甲補斂肝陰；珍珠母、天麻、鈎藤、僵蠶、地龍熄風通絡；玄參、虎杖、廣郁金清熱涼肝、行氣祛濕；丹參、川牛膝活血化瘀；瓜蒌仁、天冬、桔梗、銀杏葉清熱利咽、潤肺化痰；石菖蒲、遠志開竅豁痰、安神益智；決明子清肝熱兼通便；同時配合血塞通中成藥聯合治療。現代藥理研究表明，鈎藤具有降血壓的功效，患者血壓偏高，中西合治，堪稱合拍。二診大便已通，喉中痰去，故去決明子、瓜蒌仁、桔梗；同時，加強方中活血祛風通絡之性，加用全蠍、水蛭、烏梢蛇。三診取得良效，故效不更方，守方繼進。

    鄭重申明：由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。