醫案一

    梁某某，女，73歲，2020年1月6日初診。

    主訴：反複心悸胸悶20年，加重伴頭暈頭痛3天。

    現病史：患者于20餘年前開始出現心悸，胸悶，無胸痛，呈發作性，時輕時重，曾在省内某三甲醫院門診就診，行心髒彩超示：1.左室舒張功能減退，2.輕度二尖瓣反流，3.輕度主動脈反流，4.輕度三尖瓣反流。頸動脈彩超：雙側頸動脈硬化。冠狀動脈螺旋CT：冠狀動脈輕度狹窄。診斷：冠心病。平素口服“波立維75mg qd、立普妥20mg qn”等治療，心悸胸悶仍時有發作。3天前上述症狀再發，心悸，胸部脹悶感，伴頭暈，頭痛，跳動感，無惡心嘔吐，無惡寒發熱，自測血壓150/87mmHg，由家屬陪同就診。刻症見：神清，精神疲倦，心悸，胸部脹悶感，頭部兩側脹痛感，頭暈，呈漂浮感，左側下肢麻木感，膝關節疼痛，無惡心嘔吐，無惡寒發熱，無腹痛腹脹，無耳鳴耳聾，雙下肢無浮腫，口幹不多飲，納可，眠差，夜尿1-2次，大便幹，舌淡，苔幹黃厚，脈澀。

    中醫診斷：心悸；肝郁脾虛，三焦失暢，心脈不利。

    西醫診斷：冠心病。

    治法：疏肝健脾，暢達三焦，通利心脈。

    處方：柴胡10g，桂枝10g，黃芩15g，牡蛎30g（先煎），炙甘草5g，白術15g，天  花粉15g，補骨脂10g，杏仁10g 。7劑，每日一劑，水煎服。

    2020年1月13日二診：血壓正常，精神好轉，心悸偶發，胸部脹悶感消失，頭部兩側脹痛感、頭暈明顯減輕，左側下肢麻木感、膝關節疼痛減輕，口幹不多飲，納可，眠差改善，夜尿1次，大便正常，舌淡，苔幹略厚，脈澀。症狀減輕，繼續服用上方7劑。

    2020年1月20日三診：血壓正常，心悸、頭部兩側脹痛感、頭暈明顯消失，左側下肢麻木感、膝關節疼痛明顯減輕，納眠正常，夜尿1次，大便正常，舌淡，苔淡黃，脈細。效不更方，守前方繼續服14劑，諸症消失。

    按語：楊教授認為，少陽不和、太陰脾虛、三焦失暢可緻胸陽不振、血脈不利。心悸病位雖在心，但細審其因，謹辨其證，還涉及肝、膽、脾、三焦，治宜和解少陽，溫補脾陽，暢達三焦，通利心脈。

    該患者肝膽氣郁，經氣不利，故以頭部兩側脹痛為主，少陽氣郁易化熱傷陰，可見苔幹黃厚、脈澀；久病太陰脾虛，氣血虧虛，故舌淡、精神疲倦，脾陽不足，清陽不升，腦竅失養，出現頭暈；三焦氣機不利，緻胸陽不振，無形之氣凝結不開，故心悸、胸部悶脹感；三焦氣化失常，氣不化津，津液不能輸布上承，且筋脈失于滋潤濡養，故口幹不多飲、左側下肢麻木、膝關節疼痛。

    本案楊教授予以柴胡桂枝幹姜湯加減，方中柴胡、黃芩合用，一散一清，旨在和解少陽；桂枝、天花粉并用，一溫一寒，功在寒熱同調，既能通陽化氣亦能清熱生津；然觀其脈證，尤以熱證為甚，遂去辛溫之幹姜，重用鹹寒之牡蛎，散氣機之凝結，兼以重鎮安神；佐以杏仁開降胸中之氣，俾全身氣機通暢，則一身津液流暢，同時又能潤燥滑腸；配伍補骨脂、白術溫補脾腎、固精縮尿；配用甘草合桂枝辛甘化陽，以振奮胸陽、通行心脈。本方藥簡力宏，取仲景經方之義，并結合患者體質，辨其寒熱虛實，靈活加減化裁，旨在疏肝健脾，暢達三焦，化氣生津，通利心脈。

    鄭重申明：由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。

醫案二

    易某某，女，79歲，2020年1月9日初診。

    主訴：胸悶氣促1月，加重伴煩躁1天。

    現病史：患者1月前無明顯誘因下出現胸悶，氣促，活動後加重，無胸痛，無肩背放射痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無偏側肢體乏力麻痹等不适。曾在廣州市内某三甲醫院住院治療，行心髒彩超示：1.主動脈硬化，右側膈基底段稍增厚，2.左室舒張動能減低，支持高血壓性心髒改變，3.主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣輕度返流。診斷：1.冠心病；2.心力衰竭；3.高血壓3級很高危組。予抗血小闆聚集、調脂穩斑、改善循環、營養心肌等治療後好轉出院。1天前上述症狀再發，出現胸悶，氣促，活動後加重，煩躁，行為怪異如有神靈，頭暈，無胸痛，自行服藥（具體不詳），休息後不能緩解，遂來我院中醫科就診。刻症見：患者神清，精神疲倦，近期記憶減退，煩躁，行為怪異如有神靈，胸悶，氣促，活動後加重，無胸痛，無頭暈頭痛，無肩背放射痛，無惡心嘔吐，無偏側肢體乏力麻痹等不适，二便調，納差，夜間時有幻覺，眠差，舌質紅，少津，苔黃膩，脈弦澀。

    中醫診斷：胸痹；少陽不和，膽熱擾心，痰瘀閉阻。

    西醫診斷：1.冠心病；2.心力衰竭；3.高血壓3級很高危組。

    治法：和解少陽，甯心安神，化痰祛瘀。

    處方： 桃仁15g，紅花10g，石菖蒲15g，遠志15g，黨參15g，酒川芎10g，龍骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），柴胡10g，黃芩10g，炙甘草5g，姜半夏15g。7劑，每日一劑，水煎服。

    2020年1月12日二診：患者神清，精神好轉，近期記憶有所恢複，煩躁消失，未出現行為異常，胸悶，無胸痛，無頭暈頭痛，二便調，納眠改善，舌質紅，多津，苔薄黃，脈弦澀。繼續服用上方7劑。

    2020年1月19日三診：諸症明顯減輕，效不更方，守前方7劑，鞏固治療。

    按語：該患者年老體虛，髒腑功能日漸衰退，心氣不足，胸陽不振，則運血無力，緻瘀血内停，而瘀滞則氣阻，氣阻則痰凝，痰瘀互結，郁久發熱，故苔黃膩，痰瘀痹阻心脈，心脈失養，故胸悶，氣促，活動後加重；少陽三焦不利，氣郁化熱，膽熱上擾于心，心主神明功能異常，出現記憶減退、煩躁、行為怪異如有神靈、夜間時有幻覺；舌淡，脈弦澀均為心氣不足，痰瘀痹阻之象。

    楊教授認為，本病病位在心，屬本虛标實之證，心氣不足為本，痰瘀痹阻為标，治宜和解少陽，甯心安神，化痰祛瘀。采用柴胡加龍骨牡蛎湯加減，方中柴胡、黃芩相配伍，專走少陽以解胸膈之滿悶；重用龍骨、牡蛎礦石類藥物鎮心安神、調和陰陽；輔以遠志、石菖蒲安神益智、開竅豁痰；佐以半夏燥濕化痰，加用桃仁、紅花、川芎以助活血祛瘀、通利心脈；黨參、甘草益氣和中。全方立足于和解少陽，配合化痰祛瘀之法，使三焦通利，氣化以行，熱祛魂安，心脈通暢。

    鄭重申明：由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。