醫案一

    患者，男，47歲，2023年9月30日初診。

    主訴：右上腹疼痛不适1月餘。

    現病史：患者述1月前無明顯誘因出現右上腹疼痛不适，呈隐痛，部位固定，進食油膩食物後右上腹隐痛加重，疼痛持續2-3分鐘後可自行緩解。曾查肝膽胰脾彩超示：1.肝髒實質回聲增粗2.膽囊壁稍強回聲團（符合膽囊息肉樣病變聲像）。肝髒瞬時彈性成像檢查示：“肝髒硬度11.7kPa”。乙肝兩對半定量檢查示：“乙肝病毒表面抗原 6426.0↑”、“乙肝病毒e抗體 0.006↓”、“乙肝病毒核心抗體 0.01↓”。乙肝病毒DNA定量檢查示“1.54E＋05”。刻症見：右上腹隐痛，部位固定，精神欠佳，胃納差，睡眠欠佳，二便正常，近期體重未見明顯變化，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦。

    中醫診斷：積聚；肝郁脾虛，痰瘀互結證。

    西醫診斷：1.慢性乙型病毒性肝炎，2.肝纖維化（F2-F3），3.膽囊息肉。

    治法：健脾祛濕，活血行氣，軟堅散結。

    處方：赤芍10g，茵陳15g，茯苓15g，豬苓15g，淨山楂20g，丹參30g，醋莪術15g，醋三棱15g，牡蛎先煎30g，山藥15g，白術10g，幹姜5g，炒白扁豆20g，當歸10g，醋鼈甲（先煎）30g，麥冬5g，黃芪破壁飲片4g，貓爪草15g，溪黃草30g。7劑，水煎服，日1劑。

    随後4個月，患者多次複診，自訴腹部疼痛等症狀好轉，守上方随證加減治療。

    2024年1月29日複診：患者服上述中藥4月後，自覺右上腹疼痛發作次數明顯減少，二便正常。查肝膽胰脾彩超示：1.肝光點稍增粗2.膽、胰、脾未見明顯異常聲像。肝髒瞬時彈性成像檢查示：“肝髒硬度 9.79kPa”。乙肝兩對半定量檢查示：“乙肝病毒表面抗原 ＞250↑”、“乙肝病毒e抗體 2.23↑”、“乙肝病毒核心抗體 ＞10↑”。

    按語：肝主疏洩而藏血，與膽府相表裡，性喜條達而惡抑郁。疏洩正常，則氣機疏通暢達，通而不滞，散而不郁；若肝失疏洩，則脾氣不運、膽失通降，膽汁排洩失暢，郁積膽腑，發為積聚。治以疏肝利膽、健脾祛濕、活血行氣、軟堅散結。

    該患者已有肝膽慢性疾患，肝膽不利，疏洩失常，緻脾失健運，脾土壅滞，而脾主大腹，可見右上腹隐痛；脾虛不運，濕濁不化，食氣難消，故納差、進食油膩後隐痛加重；肝膽氣機疏洩不利，進而氣病及血，導緻經絡瘀阻，因此疼痛部位固定，是以病在血分。

    本案楊教授予以參苓白術散加減，方用茯苓、豬苓、山藥、白術、炒白扁豆、黃芪、淨山楂以益氣健脾補腎，以助脾胃運化之功；醋莪術、醋三棱、醋鼈甲、貓爪草、牡蛎、丹參、當歸、赤芍以軟堅散結、養血活血、化瘀行氣消積；茵陳、溪黃草以清熱祛濕利膽腑。恐清利濕熱及消伐太過，傷胃劫陰，故佐幹姜溫中、麥冬滋陰益胃。諸藥合用，共奏健脾祛濕、軟堅散結、活血行氣之功，俾使肝氣條達，氣血周流，彰顯“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之義。

    鄭重申明：由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。

醫案二

    何某，男，25歲，2024年1月24日初診。

    主訴：右上腹疼痛不适3年餘。

    現病史：患者述3年來反複出現右上腹脹滿疼痛，曾在當地醫院檢查及對症治療，仍反複發作，2023年5月3日查肝膽胰脾彩超示：1.肝實質回聲明顯增粗增強（注意肝硬化）2.肝右前葉實性結節聲像（肝血管瘤？10mm*8mm）3.脾大（125mm*52mm）。刻症見：右上腹疼痛不适，乏力，時有口幹，胸痞脘悶，食納可，夜寐欠佳，多夢，二便正常，舌質暗紅，苔厚膩，脈弦細。

    中醫診斷：肝積；肝郁脾虛，氣滞血瘀證。

    西醫診斷：1.慢性乙型病毒性肝炎，2.肝硬化。

    治法：疏肝健脾，行氣活血，軟堅散結。

    處方：烏梅15g，薏苡仁30g，夏枯草15g，山慈菇15g，雞内金10g，皂角刺20g，土鼈蟲10g，貓爪草15g，淡竹葉10g，醋莪術15g，醋三棱15g，醋鼈甲30g（先煎），茵陳15g，牡蛎45g（先煎），黃芪30g，丹參30g，赤芍20g，白術10g，木香15g（後下），桂枝10g，當歸10g，陳皮10g，黨參15g。30劑，水煎服，日1劑。

    2024年2月19日二診：患者訴右上腹疼痛有所緩解，乏力、胸悶脘痞減輕，睡眠改善，無明顯口幹，上方去淡竹葉，加六神曲15g、幹姜5g，繼服30劑。

    2024年3月18日三診：患者訴右上腹仍有輕微脹痛，無明顯乏力、胸悶脘痞，夜寐安，前方去桂枝，加肉桂5g（後下）、虎杖20g，繼服30劑。

    2024年4月17日四診：患者訴今晨血壓150/85mmHg，右上腹無明顯脹痛，無其他特殊不适。2024年4月13日查肝膽胰脾彩超示：1.肝粗圖像2.肝右前葉稍強回聲結節（5mm*5mm）3.脾大（123mm*39mm）。前方加雞内金10g、夏枯草15g、鈎藤30g（後下），繼服30劑。

    按語：楊教授認為，肝體陰而用陽，以血為體，以氣為用，氣血正常運行，肝髒方可條達疏暢，若氣滞血瘀，導緻肝絡失和，則會形成癓瘕，治宜行氣活血、軟堅散結。該患者久病傷及氣血，局部氣血不通，郁于肝經，形成積聚，故右上腹疼痛不适、舌質暗紅、脈弦細；津血同源，由于瘀血阻絡，氣機阻滞，化源不足，津液不能上承于口，則出現口幹；病程日久，脾虛失運，氣血虧虛，則四肢不榮，出現乏力；脾虛導緻水液代謝失常，痰濕由生，樞機不利，故胸痞脘悶、苔厚膩。

    本案楊教授予以鼈甲煎丸加減，方中重用鼈甲、牡蛎潛鎮之品以軟堅散結，活血消癥，配山慈菇、貓爪草、皂角刺以加強清熱化痰散結之功，丹參、赤芍、當歸、陳皮、木香以活血化瘀、行氣止痛，三棱、莪術、土鼈蟲助破血行氣、消積散痞，佐夏枯草、茵陳、薏苡仁、淡竹葉、烏梅以清熱祛濕、生津止渴，黃芪、黨參、白術、桂枝、雞内金以補氣健脾、溫中通陽、健胃消食。全方配伍嚴密，立足于氣血同調，使氣滞得通，血瘀得散，氣血通暢，則癥瘕得消、痞塊得散。

    鄭重申明：由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。

醫案三

    趙某某，男，59歲，2022月7月19日初診。

    主訴：右脅肋部疼痛不适2月餘。

    現病史：患者述30年前感染乙型肝炎病毒，間斷服用抗病毒藥物“恩替卡韋”治療。2月前無明顯誘因出現右脅肋部疼痛不适，痛如針刺，疼痛頻發，伴鞏膜黃染，口幹口苦。肝膽胰脾彩超示：1.彌漫性肝損傷，考慮肝硬化，内見類結節樣稍高回聲，增生結節？2.膽囊壁毛躁，膽囊沉積物聲像3.脾稍大。肝功能：AST 45U/L、ALP 218U/L、TBIL 21umol/L、IBIL 15umol/L。刻診見：精神疲倦，右脅肋部疼痛不适，如針刺，劍突下少許脹感，鞏膜發黃，伴口幹口苦，嘔吐痰涎，飲食一般，睡眠差，大便正常，夜尿多，舌黯苔黃膩，脈弦滑。

    中醫診斷：肝積；濕熱内蘊，氣血凝結證。

    西醫診斷：1.慢性乙型病毒性肝炎，2.肝硬化失代償期。

    治法：清利濕熱，活血行氣，軟堅消癥。

    處方：北柴胡20g，白芍10g，甘草10g，枳殼10g，雞骨草20g，茵陳30g，蒲公英15g，丹參30g，郁金15g，煅牡蛎30g（先煎），牡丹皮15g，赤芍20g，枸杞子10g，醋鼈甲30g（先煎），醋龜甲15g（先煎），醋延胡索15g，14劑，每日一劑，水煎早晚口服。

    2022月8月16日二診：精神良好，肝區疼痛減輕，劍突下無脹感，鞏膜輕微黃染，少許口幹口苦，無嘔吐痰涎，飲食尚可，入睡難，大便可，夜尿多，舌黯紅苔黃膩，脈弦滑。上方加炒酸棗仁15g，鹽杜仲15g，繼續服用14劑。

    2022年9月20日三診：精神良好，肝區、劍突下無特殊不适，鞏膜黃染、口幹口苦諸症皆減，納佳，睡眠較前改善，二便尚可，舌紅苔黃，脈弦緩，守方繼進4月餘。

    2023月2月18日複查：AST、ALP、TBIL、IBIL恢複正常，彩超示：肝髒回聲稍增粗。

    按語：楊教授認為，濕熱疫毒易内侵肝膽，邪盛日久，緻肝失條達，疏洩無權，氣機不暢，血絡失和，最終形成肝硬化，治宜清利濕熱，活血行氣，軟堅散結。

    本案患者感受濕熱疫毒多年，損及肝體，緻肝失疏洩，氣機郁滞，久則血傷入絡，故肝區以刺痛為主、舌黯。濕遏熱伏，熏蒸肝膽，導緻膽汁外溢，故鞏膜發黃；濕熱困阻脾胃，緻使脾不運化，清陽不升，濁陰上逆，故精神疲倦、飲食一般、嘔吐痰涎；舌苔黃膩、脈弦滑均為濕熱互結之象。

    本案楊教授予以鼈甲煎丸加味，方中雞骨草、茵陳、蒲公英、牡丹皮以清熱利濕、利膽退黃、保肝降酶，北柴胡、枳實、郁金以疏肝解郁、理氣寬中，丹參、赤芍、醋延胡索以活血化瘀、通絡止痛，枸杞子、白芍、煅牡蛎、醋鼈甲、醋龜甲以補養肝腎、滋陰潛陽、軟堅消癥。本方運用清、利、疏、活諸法，以使濕熱瘀毒之邪得解，肝膽氣機條達，血脈暢行，則所患疾病得愈。

    鄭重申明：由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅适用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。